下記の内容でお間違いなければ、フォームに必要事項を記入の上、お申し込み下さい。
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お名前(姓・名)(フリガナ)* (全角カナ)
お名前(英字)* (半角英字) ※【お願い】AHA公認の認定カードに印刷されます。間違いがないよう、必ずご本人が記入確認して下さい。
性別* 男性 女性
生年月日* (半角数字) 西暦 年 月 日
連絡用携帯電話番号* (半角数字) - -
メールアドレス* (携帯メールも可)(半角英数字) 確認用メールアドレス 確認の為、再度入力して下さい。 【ご注意】@の直前に[.](ドット)があるメールアドレスや、@の前に[.](ドット)が連続しているメールアドレスは、RFC2821/2822(国際規約)に準拠していないメールアドレスとなり、登録用メールアドレスとして使用することが出来ません! ■登録後、自動でメールを送信します。万が一届かなかった場合は、お手数ですが当センター事務局(TEL:092-516-5571)までご連絡下さい。
職種* ▼職種を選択 医師 歯科医師 助産師 看護師 准看護師 救急救命士 消防隊員 臨床工学技士 臨床検査技師 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 放射線技師 薬剤師 医学生 看護学生 その他の医療関係 会社員 自営業 公務員 教職員 パート・アルバイト 学生 主婦 その他
ご勤務先名称* (全角) ※学生の方は学校名を記載してください。勤務先がない場合は'なし'と入力して下さい。
所属部署* (全角) ※学生の方は学部名または学科名を記載してください。部署がない場合は'なし'と入力して下さい。
* ----- 購入する(+円 送料無料) 不要
※受講に関する資料を送る場合は、以下の住所を使用致しますので、正確にご記入下さい。また、ご記入いただいた住所で届かない場合は、当方では責任を持ちかねますのでご注意下さい。
資料送付先* ご自宅 ご勤務先
郵便番号* (半角数字) -
都道府県* 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
住所*
建物名・部屋番号 ※職場の場合は、郵便物の受取部署も指定下さい。(例:"医局""2階看護部"等)」
電話番号* (半角数字) - -
選択して下さい* 初回:受講料 7,700円
選択して下さい* 初回:受講料 4,400円 2回目以降:受講料 無料 ■過去において当TCのACLSプレコースを受講された場合は、その後何度でも無料です
選択して下さい* 初回:受講料 6,600円 2回目以降:受講料 無料 ■過去において当TCのACLS-EPプレコースを受講された場合は、その後何度でも無料です
選択して下さい* 新規受講者:受講料 15,400円 更新受講者:受講料 12,100円 ■更新受講者とは… 過去においてAHA-BLSコースを受講していること、有効期限は問わない
受講したトレーニング施設 (例:福岡博多トレーニングセンターなど)
受講日 西暦 年 月 日
実技パート お申込み: 12,100 円
実技パート 受講料:22,000 円
西暦 年 月 日
選択して下さい* AHA・BLSコースを受講終了されている方(過去において受講していれば可) 28,600円 AHA・BLSコースを未だ受講終了していないが、受講予定が確定されている方 28,600円 AHA・ACLSコースを受講終了されている方(過去において受講していれば可) 22,000円
選択して下さい* 新規受講者:受講料 17,600円 更新受講者:受講料 13,200円 ■更新受講者とは… 過去においてAHA-PEARSコースを受講していること、有効期限は問わない
選択して下さい* AHA・BLSコース、またはAHA・PEARSコースを受講終了されている方(過去において受講していれば可) 38,500円 AHA・BLSコース、またはAHA・PEARSコースを未だ受講終了していないが、受講予定が確定されている方 38,500円> AHA・PALSコースを受講終了されている方(過去において受講していれば可) 33,000円
選択して下さい* AHA・ACLSコースを受講終了されている方(過去において受講していれば可) 24,200円 AHA・ACLSコースを未だ受講終了していないが、受講予定が確定されている方 24,200円 AHA・ACLS-EPコースを受講終了されている方(過去において受講していれば可) 18,700円
その他ご連絡
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